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肇庆市职工基本医疗保险待遇简表(2020年度)
文章来源: 本网   发布时间:2020-09-20 18:55    浏览量:-  
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 项目

分   类

政    策    规    定

举 例 说 明

遇 

享受条件

按规定按时缴纳医疗保险费的在职人员和可享受退休医疗保险待遇的退休人员。

普通门诊

1、职工医保参保人在已选定的基层医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费按50%比例报销,在一个自然年度内,普通门诊统筹基金累计最高支付限额每人每年 200元,不能结转下年度使用。

2、参保人在一个自然年度内在选定的已按规定执行一般诊疗费政策的基层定点医疗机构进行普通门诊治疗,每次报销一般诊疗费7元,纳入普通门诊年报销限额。

3、家庭医生签约服务包初级包内属于普通门诊统筹待遇的支付范围的费用,按规定纳入普通门诊待遇报销范围,并纳入普通门诊年报销限额。签约的家庭医生所在的基层医疗机构必须与选定的普通门诊定点医疗机构一致方可报销。

4、纳入综合改革的公立医院调整后的门诊诊查费医保报销标准为3元/人/次,不纳入普通门诊年报销限额。

情况一:参保人因手脚受伤到端州区城东社区卫生服务中心(已选定的基层定点医疗机构)清创,治疗费用35元(其中包含一般诊疗费10元),医保基金支付25*50%+7=19.5元,(其中一般诊疗费报销7元),计入其普通门诊年报销限额200元里面,超出部分不予以报销。

情况二:参保人去高要区人民医院(综合改革的公立医院)急诊就医,需要进行洗胃治疗,治疗费用为59.8元(其中包含急诊诊查费13元)。根据普通门诊支付标准,本次报销门诊诊查费3元/人/次,不纳入普通门诊年报销限额。

 门

 诊

我市纳入特定病种门诊的病种有以下25种:1、肝硬化(失代偿期),月限额130元;2、恶性肿瘤(限放射治疗、化疗、生物治疗、内分泌治疗、射频治疗)无月限额;3、慢性肾功能不全(尿毒症期),无月限额;4、再生障碍性贫血,月限额3500元;5、系统性红斑狼疮,月限额130元;6、精神障碍性病症(包括精神分裂症、偏执性精神障碍、双相情感障碍、分裂情感性精神病、癫痫所致精神障碍、抑郁症、焦虑症),月限额250元;7、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上),月限额130元;8、癫病经常性发作,月限额130元;9、肾病综合症(原发性),月限额130元;10、重型β 地中海贫血,45000元/年;11、高血压病(Ⅱ期以上含Ⅱ期),月限额130元;12、糖尿病,月限额130元;13、组织器官移植后门诊抗排异治疗(含肾脏和肝脏),月限额4500元;14、血友病,月限额3500元;15、艾滋病毒感染者或艾滋病患者治疗,月限额3500元;16、肺结核(活动期),月限额1000元。17、慢性骨髓纤维化,无月限额;18、帕金森病,月限额400元;19、类风湿性关节炎,月限额130元;20、造血干细胞移植后(抗排异反应治疗),月限额3000元;21、慢性乙型病毒性肝炎(活动期),月限额130元;22、慢性丙型病毒性肝炎,月限额130元;23、中医药治疗骨折,最高支付标准1000元/例。24、恶性肿瘤(非放化疗、生物治疗、射频治疗、内分泌治疗)年限额为7200元;25、地中海贫血(非重型β地中海贫血),年限额为6000元。

特定病种门诊无起付标准,指定目录范围内报销比例与住院相同。患有多种特定病种门诊病的参保人,最多选择其中 3 个病种享受相应的门诊医疗待遇。

某在职参保人员患鼻咽癌(已办理恶性肿瘤特定病种门诊备案)在本市某三级医院进行门诊放射治疗,一个疗程费用6300元,其中自费费用300元。

共付段个人自付:(6300-300)×15%=900元

统筹基金支付:(6300-300)×85%=5100元

总个人支付:300+900=1200元

项目

分      类

政       策       规       定

举  例  说  明

在职

人员

45岁以下,按参保人缴费工资的2.6%划入(含个人缴费的2%,下同);

45岁以上,按参保人缴费工资的3.1%划入。

如张某33岁缴费工资3000元,则每月划入:3000元×2.6%=78元

李某50岁缴费工资3000元,则每月划入:3000元×3.1%=93元

退休

人员

1.在本市社保局领取企业养老金的:按当月所发养老金的4.5%划入;

2.2019年7月1日起,我市机关事业单位及省属单位退休人员个人账户固化金额参照退休职工基本养老金的5%调整:调整为127元/月。

1. 社保局发给某退休人员当月企业养老金为2000元,则其个人帐户当月划入:2000×4.5%=90元

2. 机关事业单位及省属单位退休人员个人账户从2019年7月1日起按每月127元划拨。                                                

医保个人帐户可用于支付参保人及其家庭成员在定点医院住院、门诊就医和在定点药店购药所发生的医疗费用。

起付标准:三级医院1200元,二级医院800元,一级医院400元。

共付段:起付标准以上,最高支付限额以下的基本医疗费用,统筹基金支付比例为三级医院80%,二级医院85%,一级医院91%;治疗尿毒症或恶性肿瘤、重型β地中海贫血的,报销比例再提高5%。 

某在职参保人本年度因普通病种在本市三级医院住院的医疗费用为30500元,其中自费和部分自费费用为500元。

起付标准:1200元

共付段个人自付:(30500-500-1200)×20%=5760元

总个人支付:500+1200+5760=7460元

统筹基金支付:(30500-500-1200)×80%=23040元

退

起付标准:三级医院1200元,二级医院800元,一级医院400元。

共付段:起付标准以上,最高支付限额以下的基本医疗费用,统筹基金支付比例为三级医院85%,二级医院90%,一级医院93%;治疗尿毒症或恶性肿瘤、重型β地中海贫血的,报销比例再提高5%。

某退休参保人本年度因普通病种在本市三级医院住院的医疗费用为30500元,其中自费和部分自费费用为500元。

起付标准:1200元

共付段个人自付:(30500-500-1200)×15%=4320元

总个人支付:500+1200+4320=6020元

统筹基金支付:(30500-500-1200)×85%=24480元

已办理异地居住备案

按市内同级别定点医疗机构的支付标准核报。

已办理转诊备案

起付标准为市内同级医院的120%。共付段支付比例比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低10个百分点。

异地自主选择就医

起付标准为市内同级医院的120%。共付段支付比例比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低30个百分点。

非当地医保定点医院就医费用不予报销(急诊抢救除外)。

住院前门急诊医疗费用结算

①参保人因病情需要在急诊、门诊后直接转入住院治疗的,住院前24小时内的当次急诊、门诊发生的医疗费用(以发票日期为准),可以与住院治疗发生的医疗费用一并列入职工医保基金支付范围。

②门诊留观的参保人直接转入住院治疗的,住院前72小时发生的门诊留观医疗费用(以发票日期为准)可以与住院治疗发生的医疗费用一并列入职工医保基金支付范围。

③参保人在定点医疗机构发生急诊、抢救,经抢救无效死亡的,本次抢救所发生符合政策范围内的医疗费用纳入职工医保医保基金支付范围,按住院结算有关规定进行结算。

补充医疗保险

①收费标准:2020社保年度按每人每月13元,从参保人个人帐户代缴。

②支付标准:(一)参保人(不含以下第(二)点人员)年度累计负担的合规医疗费用,扣除起付线1.2万元后,报销比例如下:市内就医及按规定办理异地居住备案就医、异地急诊备案就医的,1.2~5万(含5万)的医疗费报销比例为80%;5~10万(含10万)的医疗费报销比例为85%;10万以上的医疗费报销比例为90% 。已办理转诊备案的报销比例在市内就医基础上降低10个百分点,异地自主就医的报销比例在市内就医基础上降低30个百分点。(二)职工参保人的特困供养人员、建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象的起付标准下调80%,对超过起付标准以上部分的合规医疗费用报销比例统一为90%,不设年度最高支付限额。

年度累计最高支付限额

基本医疗保险基金30万元,补充医疗保险43万元,合计73万元。

注:本表执行时间为202011日至20201231日。


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